Tällä lomakkeella haetaan jätemaksun kohtuullistamista tai perimättä jättämistä laskun saavuttua.
Maksuvelvollisella on oikeus tehdä 14 päivän kuluessa jätelaskun saamisesta jätemaksumuistutus kunnan jätehuoltoviranomaiselle (Jätelaki 82 §). Myöhässä saapuneet muistutukset jätetään huomioimatta.
Jätemaksu on maksettava viimeistään jätelaskussa tai muistutuksen johdosta lähetetyssä uudessa laskussa ilmoitettuna eräpäivänä muutoksenhausta huolimatta (Jätelaki 83 §).
Mikäli rakennus on tilapäisesti pois asunto- tai lomakäytöstä koko kalenterivuoden, voidaan jätemaksu hakemuksesta kohtuullistaa määräajaksi tai jättää perimättä enintään kolmen vuoden määräajaksi, mikäli rakennus on täysin käyttökelvoton.
Hakemuksen liitteeksi tulee toimittaa valokuvia kiinteistön käyttöolosuhteiden todentamista varten. Hakemukseen liittyvä mahdollinen valvontakäynti kiinteistön tilanteen tarkastamiseksi pidentää hakemuksen käsittelyaikaa.