Tällä lomakkeella haetaan jätemaksun kohtuullistamista tai perimättä jättämistä ennen laskun saapumista.
Jos jätetaksan mukaista jätemaksua on pidettävä kohtuuttoman suurena tai pienenä ottaen huomioon jätteen määrä, kunnan järjestämän jätehuollon palvelutaso, maksu voidaan maksuvelvollisen hakemuksesta tai viranomaisen aloitteesta määrätä jätetaksasta poiketen tai jättää perimättä (Jätelaki 81 §).
Jätemaksu on maksettava viimeistään jätelaskussa tai muistutuksen johdosta lähetetyssä uudessa laskussa ilmoitettuna eräpäivänä muutoksenhausta huolimatta (Jätelaki 83 §).
Mikäli rakennus on tilapäisesti pois asunto- tai lomakäytöstä koko kalenterivuoden, voidaan jätemaksu hakemuksesta kohtuullistaa määräajaksi tai jättää perimättä enintään kolmen vuoden määräajaksi, mikäli rakennus on täysin käyttökelvoton. Hakemuksen liitteeksi tulee toimittaa valokuvia kiinteistön käyttöolosuhteiden todentamista varten. Tarvittaessa kiinteistöllä voidaan tehdä arviokäynti.